Aanmelden

Met dit formulier kun je je aanmelden voor events van Athletes in Action. Hiermee ga je akkoord met de volgende voorwaarden.

Je bent voor 1 oktober 1994 geboren.
Je machtigt Stichting Agapè 2 weken vooraf het eventgeld te incasseren.
Je kunt je opgeven tot één week voor het event.
Bij annulering in de 3 weken voor het event betaal je 50%.
Bij annulering in de 2 weken voor het event 100%.
Bij aanmelding in de laatste week betaal je € 5 extra.

(Mochten de kosten een belemmering vormen om je aan te melden, stuur een mail om te kijken of je eventueel in aanmerking komt voor het AIA-steunfonds.)

Contactgegevens

Per keer kan er één persoon worden aangemeld.

Naam: *

Adres: *

Postcode: *

Woonplaats: *

Telefoonnummer: *

E-mailadres: *

Hierop ontvang je de ontvangstbevestiging en laatste informatie.

Geboortedatum: *

Vul de geboortedatum in als dd-mm-jjjj.

Geslacht: *
Man Vrouw

Aanmelding

Event: *

Dieet- en kamerwensen:

Geef aan of je een dieet hebt of graag met bepaalde mensen op de kamer zou willen worden ingedeeld. Ben je getrouwd, meld je partner dan apart aan en vul hier elkaars naam in. Voor de wensen met betrekking tot de kamerindeling kunnen we geen garanties geven.

Projectinformatie (indien van toepassing)

Ga je op project? *
Ja Nee

Zo ja, naar welke stad of welk land?

Wanneer je op project gaat, weten we graag waar je heen gaat. Vul hier de stad of het land (buitenland) waar je naar toe gaat.

Wie zijn je teamleiders?

Wanneer je teamleiders al bekend zijn, kun je die hier invullen.

Machtiging

Het is alleen mogelijk om door middel van een machtiging te betalen. Je machtigt hierbij Stichting Agapè om het bedrag een week voor de conferentie van je rekening te incasseren.

Bankrekening- of gironummer: *

Naam rekeninghouder: *

Plaats rekeninghouder: *

Referentie

Hoe hoorde je (voor het eerst) van dit event? *

Spambeveiliging

Deze vraag is bedoeld om spam tegen te gaan.

Rekenvraag: *
3+2=
Los deze eenvoudige berekening op en vul het resultaat in. Vul bijvoorbeeld voor 1+3 dus 4 in.

Alles gecontroleerd?

Aanmelden

Events

Zoeken